Ako odlíšiť neadekvátne nálady? A zdravie od choroby?

Autor: Lenka Abelovská | 24.6.2013 o 9:21 | (upravené 27.7.2013 o 19:04) Karma článku: 3,54 | Prečítané:  820x

Dlho očakávané piate vydanie Diagnostického a štatistického manuálu mentálnych porúch (DSM-5), prezývaného "Biblia (severoamerickej, čo sa obvykle vynecháva) psychiatrie", rozpútalo vášnivé polemiky ešte dlho pred svojím publikovaním v máji 2013. Ako laik, pravdaže, nemôžem posudzovať (ne)vhodnosť zmien, ktoré prinieslo oproti svojej verzii z roku 2000 (DSM-IV-TR). Spôsob verejnej "diskusie", neraz zavádzajúci už i tak často negatívnymi predsudkami zaťažených laikov celkom skreslenými a bombasticky podanými "parafrázami", ma však vyprovokoval k zakomponovaniu tejto témy do už dlhšie plánovaných článkov. Ako som sa snažila objasniť minule, aj depresívne a úzkostné stavy patria medzi adaptívne zmeny organizmu, za mnohých okolností sú teda "normálne". Ako však nájsť či stanoviť hranicu tejto "normálnosti"? A nakoľko rozdielne pristupovať k trpiacim na jej (skutočne principiálne takých odlišných?) stranách? Naozaj DSM-5 patologizuje trúchlenie a jeho vinou teraz budú napríklad "do rodiča, ktorému zabili dieťa, zbytočne tlačiť antidepresíva"? Skúsme sa spolu zamyslieť, či nie je "chyba" skôr inde než v diagnostickom manuáli.

 

Upozornenie na úvod:

Toto nemá byť súhrn názorov na DSM-5 ani jeho obhajoba príp. vysvetlenie, ale text vedome zaťažený mojimi názormi, snažiaci sa poukázať predovšetkým na:

- opodstatnenosť dostatočnej informovanosti o týchto témach a kontroverziách z rôznych uhľov pohľadu;

- niektoré dezinformácie o súčasnej diagnostike depresie vyplývajúce z bulvárne podaných námietok, ktorých skrytá podstata môže byť niekedy aj relevantná, ale forma podania zvádza k predsudkom brániacim zmysluplnej komunikácii;

- pohľad na problematiku nálad a ich (ne)adekvátnosti vyplývajúci z istých modelov behaviorálnej ekológie, objasňujúci do istej miery biologickú podstatu dôležitosti vplyvu sociálneho prostredia na rozvinutie a priebeh afektívnych porúch;

...a podnietiť tým úvahy v čitateľoch na ne náchylných.

Je to tiež môj pokus tematicky prepojiť predchádzajúci článok s niekoľkými plánovanými.

 

Definovanie zdravia a choroby nie je ani banalitou, ani "odťažitým filozofickým problémom"

Spisovanie predošlého článku o náladách v evolučnej perspektíve a následné zbežné sledovanie medializovaných debát okolo publikácie DSM-5 mi nečakane otvorili dvere do širokej oblasti odborných polemík o hraniciach normálnosti, definíciách patologickosti, odôvodnenosti tlmenia utrpenia, ako aj o rôznych prístupoch k pacientom a ich problémom. Predpokladám, že ako laici sme si na tieto otázky temer všetci rokmi zbežne (a skôr nevdojak) utvorili nejaký názor. Z niektorých vyjadrení v internetových "diskusiách" sa dokonca zdá, že sa nájdu i a priori sa domnievajúci, že poznajú "názor odborníkov", dokonca ho neváhajú verejne kritizovať.

Osobne netuším, ako by dopadol prieskum názorov našich (či svetových) lekárov, psychológov, terapeutov, ... na možné definície zdravia, choroby a normálnosti, hoci by ma to iste zaujímalo, podobne ako dôveryhodné štatistiky o tom, koľkým sa bežne darí v našich (toľko dokola zatracovaných...) podmienkach voliť k pacientom "vhodný" prístup. (Z médií sa čo-to dozvedáme len o pár "predstaviteľoch" týchto povolaní [1], no povzbudivosť obrazu, ktorý si tak môžeme utvoriť, je možno len dôsledkom nenáhodného výberu.) Čosi však už viem: Neexistuje jednotný "názor odborníkov". K týmto problematikám sa v odborných časopisoch i knihách rozsiahlo vyjadrovalo už množstvo obdivuhodne rozhľadených lekárov, vedcov a psychológov, analyzovali teoretické problémy aj ich praktické dopady z všakovakých hľadísk, ktoré by nám ani na um nezišli, no nezdá sa, že by to smerovalo k všeobecnej zhode. Čo je oveľa relevantnejšie; texty, ktoré som na tieto témy čítala (treba dodať, že ich autormi sú prevažne Američania a Briti), poukazujú nielen na sľubné možnosti praktického využitia už i doposiaľ nahromadených poznatkov a pohľadov, ale aj na znepokojivý nedostatok ich zohľadňovania v klinickej praxi.

Kiežby sa tieto práce stali súčasťou "povinného čítania" aspoň pre medikov. (Nádejne pôsobia minimálne nedávne vydanie monografie Obranné mechanizmy z psychoanalytického, etologického a evolučno-biologického aspektu z pera slovenskej psychiatričky a terapeutky a slovenského prekladu knihy Evolučná psychiatria. Pôvod psychopatológie, ktorá snáď tieto témy uspokojivo pokrýva.) Za podobne dôležitú však považujem lepšiu informovanosť laickej verejnosti, pretože nevedomosť vedie obvykle k smutným následkom, od stigmatizácie ľudí s niektorými diagnózami či napríklad popierania existencie psychických chorôb, až po takzvanú sebastigmatizáciu alebo stratu nádeje. Nie však povrchnú "informovanosť" o skresľujúco zjednodušujúcich "hádkach", a už vôbec nie strašenie, že "väčšina psychiatrov vidí vo väčšine ľudí bláznov, ktorých treba nadopovať liekmi"!

O čo výhodnejšiu pozíciu by mal pacient, keby natrafil na lekára s nezodpovedným, bezohľadným (alebo "len" rezignovaným a/alebo uponáhľaným) prístupom, keby vopred lepšie poznal svoje práva a dokázal si rozumnejšie sformulovať svoje očakávania! O čo efektívnejšie by sa asi spolupracovalo zodpovedným, dôsledným a rozhľadeným odborníkom s pacientmi bez prílišných predsudkov. V tejto súvislosti si často naivne predstavujem, že miestom, kde by sme sa mohli s najdôležitejšími princípmi zoznámiť, by mohla byť škola. Tam nám však len na biológii prezentujú podstatu niekoľkých, hlavne metabolických, chorôb a z pár hodín psychológie (ktoré sa počas náuky o spoločnosti ujdú tým, čo si nevyberú psychológiu ako voliteľný predmet) si, podľa mojej subjektívnej skúsenosti, možno odniesť asi akurát dojem, že psychológovia nás len absurdne škatuľkujú na extrovertov, introvertov, cholerikov, sangvinikov, ... a vymýšľajú si na nás testy IQ (aby sme sa, podaktorí, cítili ešte sprostejší, než sme ;o) ). Osvetu o duševnom zdraví a chorobách prinášajú stredoškolákom aspoň neziskové organizácie, lenže obvykle iba v rámci časovo a miestne značne limitovaných projektov.

Na myseľ mi tu prichádzajú hodiny etiky, nad ktorých trestuhodne nevyužitým potenciálom som už neraz smutne či nahnevane dumala (česť výnimkám medzi ich učiteľmi, ak nejaké existujú). Práve na etike by sa hádam mala nájsť príležitosť na témy ako diskriminácia, stigmatizácia, predsudky, xenofóbia, hranice medzi "my a oni"..., do čoho by šlo zahrnúť i postoje k odlišnostiam v psychike, hranice normálnosti, ba prípadne aj implikácie pre liečbu či vzťah lekár - pacient. Čo by nás mali o chorobách učiť, keď som predsa vyššie uviedla, že "jednotný názor odborníkov neexistuje"? V súvislosti s psychikou napríklad, že (ab)normálnosť závisí jednak od dôsledkov daných emócií, myšlienok a správania, jednak od kultúry, v ktorej človek žije, ako to uvádzajú už učebnice základov psychológie [2]. Na stredoškolskom stupni by sa zároveň s prezentáciou hlavných argumentov dvoch-troch poňatí zdravia a choroby hodilo podnietiť debatu (prípadne tiež napísanie úvahy) o "plusoch a mínusoch" a praktických dopadoch každého z nich. (Nie, úplná utópia to nie je; sama som chodila do školy, kde bolo vyjadrovanie názorov a argumentovanie učiteľmi obvykle podnecované.)

 

Finalizácia DSM-5 vyplavila na širšiu verejnosť opäť raz spory o patologizovaní normálnych stavov, predovšetkým smútku

Predpokladám, že väčšinu čitateľov prekvapilo moje pobúrenie z "formy hádok" o DSM-5, pretože žiadne spory nezaznamenali. Hej; zdá sa mi, že u nás sme sa im celkom úspešne vyhli. A ako sa táto problematika rozoberala v zahraničných médiách, "sa nás predsa netýka". Ktovie, či hranice normálnosti a (ne)vhodnosť diagnostických kritérií u nás vzbudia širší záujem pri vydaní 11. verzie Medzinárodnej klasifikácie chorôb (The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) používanej aj v Európe, plánovanom na rok 2015. (Zmeny, ktoré priniesla DSM-5, by vraj mala (do istej miery?) odzrkadliť, pokračujúc v snahách zjednotiť aj kódy diagnóz. Dovtedy však už bude možno na svete modifikovaná verzia manuálu, DSM-5.1, veď práve otvorenosť častejším zmenám má prechod od rímskych číslic k arabským signalizovať a kritikov verzie 5.0 z radov profesionálov je už teraz značné množstvo.)

Ale žeby naše televízie či rádiá zorganizovali napríklad debatu odborníkov a divákov ako prednedávnom Radio Canada 1 [3]...? V tej, mimochodom (podľa mňa nedbalosťou moderátora) nebol poskytnutý priestor na vyvrátenie všetkých bludov, čo tam zazneli, ba ani na zodpovedanie všetkých vyslovených diváckych otázok, a tak si z nej mohol spokojne odniesť "potvrdenie" svojho pôvodného názoru takmer každý poslucháč. Stojí možno za zmienku, že na otázku z typicky bulvárneho názvu tejto diskusie - Sme všetci blázni? - hostia (traja psychiatri a psychológovia z Quebecu i Francúzska a jeden filozof) odpovedali rôzne, napríklad "áno, ale nie všetci sme chorí," či "podľa DSM-5 áno! Ja som si našiel hneď dve diagnózy!" Nikomu pritom nenapadlo poukázať na to, že "svoje diagnózy" by si predsa našla väčšina z nás aj v zozname fyzických chorôb a nepovažovali by sme to za dôvod ho kritizovať. Nehovoriac už o tom, že ľudí spĺňajúcich kritériá zdravia, ako ho definovala v roku 1948 Svetová zdravotnícka organizácia, by sme iste hľadali dlho - museli by byť totiž v "stave kompletnej fyzickej, mentálnej a sociálnej pohody" [4]. (Ktovie, či aj táto definícia rozpútala niekedy podobné pobúrenie...) A nie je v takej reakcii náhodou "stigmatizáciou zaváňajúci" implicitný odkaz všetkým s duševnou chorobou - "dištancujeme sa od vás a uráža nás, keď niekto pripúšťa rozšírenie kritérií tak, že by sme s vami mali my mať niečo spoločné"? Nikto sa tiež neohradil voči absurdnému až riskantnému použitiu slova blázon v kontexte DSM a psychiatrie...

(Pripomenulo mi to istý vtip, čo Leo Cullum nakreslil pre New Yorker: Terapeut volá manželke: "I'm going to be late, dear. It's total craziness here." (Doslovne: Budem meškať, drahá. Je to tu úplné bláznovstvo.) A z pohovky naňho urazene zazerá pacient. Fajn téma na vtipy, ale diagnostika je príliš zložitá záležitosť s príliš komplexnými dopadmi a stigmatizácia predstavuje stále privážny problém na to, aby sa médiá, ba v nich ešte aj odborníci, prepožičiavali k "odľahčovaniu" (?) použitím slova blázon (o.i. napomáhajúceho rozdúchavať zbytočné emócie) na označenie všetkých s psychiatrickou diagnózou, prípadne dokonca iba nejakým psychickým symptómom. Ponechajme ho radšej hovorovej reči a beletrii.)

V súvislosti s afektívnymi poruchami sa novému DSM najčastejšie vyčíta odstránenie takzvaného "vynechania úmrtia blízkej osoby" (angl. bereavement exclusion) [5]. Keďže na DSM-III (z r. 1980) hromadne kritizovali vytrhnutie symptómov z kontextu osobnej, rodinnej a spoločenskej situácie pacienta, ďalšia verzia (z r. 1994) už skúmala stav pacienta podľa piatich osí a jednou z nich bolo práve odhaľovanie sociálnych a environmentálnych spúšťačov stresu. Dopady úmrtia blízkej osoby zohľadnila napríklad tak, že príznaky depresie vyskytujúce sa v období dvoch mesiacov po ňom explicitne vylúčila z kritérií pre depresiu. Najnovšie vydanie však posunulo hranicu na dva týždne a (!) zahrnulo ďalšie spresnenia (viac o nich, snáď, niekedy nabudúce). Odôvodnením posunu je, že minulý spôsob nezohľadňoval, že po takejto strate môže nasledovať aj klinická depresia (z náhodne koincidujúcich/spolupôsobiacich príčin), nielen prirodzené trúchlenie, čím ľudia takto trpiaci prakticky strácali nárok na liečbu hradenú poisťovňou.

Zmena z dvoch mesiacov na dva týždne teda spustila vlnu pobúrenia. Zvláštne, že sa nik z rozhorčených nepozastavil nad tým, že v praxi hádam žiaden trúchliaci po dvoch týždňoch od straty nepôjde k lekárovi s podozrením na depresiu či prianím začať brať lieky "na zlepšenie nálady". No relevantnejšie je, že toľkí pohoršení ignorujú kontext aj snahy zástancov tejto zmeny vysvetliť ho. Nepopieram dôležitosť poukazovania na možné nepochopenia či zneužitia systému, oceňujem, že vychádzajú rôzne "návody" uznávaných autorít, ako DSM vhodne v praxi používať a na čo dávať obzvlášť pozor [napr. 6]. Môj dojem však je, že primnohé verejné výroky na adresu tohto manuálu (typu "prirodzené, bežné pocity vyhlasujú psychiatri za patologické", "DSM určuje, ako dlho máme trúchliť za milovanými" či "namiesto opory rodiny a priateľov odporúčajú trúchliacim lieky") vzbudzujú nesprávne až škodlivé dojmy v tých, ktorým chýba širší prehľad o tejto problematike. Najpodstatnejšie problémy, o ktorých by iste stálo za to viac diskutovať, sa  v tom všetkom prekrúcajú či minimálne zapadajú do úzadia. Škoda, že, ako to už v debatách býva, ani spôsoby argumentácie obhajcov DSM-5 sa vždy nezaobídu bez prešľapov, nahrávajú oponentom a odkláňajú tým pozornosť od podstaty [ako ukazuje napr. 7].

Pre istotu zdôrazňujem, že DSM nestanovuje časový limit "normálnemu" trúchleniu či prirodzenému smútku z inej udalosti a o spôsoboch liečby sa vôbec nezmieňuje. Že sa nájde veľa lekárov, ktorí poriadne neskúmajú "príbeh" pacienta a možné príčiny príznakov a/alebo prirýchlo skĺzavajú k liekom ako jedinému opatreniu, je už celkom iná téma. (Mimochodom, teraz v júni bol publikovaný prelomový objav prvého "biologického markeru" predpovedajúceho, či pacientom s depresiou pomôže (kognitívno-behaviorálna) terapia alebo liek (escitalopram, jeden zo selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu) [8]: Je ním hladina metabolizmu v istej oblasti mozgu (pravá insula anterior) a zistiť ju možno pozitrónovou emisnou tomografiou. Objav má asi ešte ďaleko od využitia v praxi, prinajmenšom však naznačuje, že by raz mohlo byť možné pomáhať si pri rozhodovaní medzi liekmi a terapiou merateľnými odlišnosťami mozgu jednotlivcov.) Každopádne, viacerí obhajcovia DSM-5 zdôrazňujú, že problém nie je v nástroji, ale v spôsobe jeho použitia - a práve obavy z neho sú aj implicitnou podstatou mnohých jeho kritík. A či a do akej miery sa "normálne" vyhlasuje za "chorobné"? To je na dlhšie, hlbšie a odbornejšie debaty.

 

Ako hodnotiť nálady a čo z toho vyplýva pre odborné snahy ich ovplyvňovať?

Britskí behaviorálni ekológovia Nettle a Bateson, ktorých ponímanie nálad z perspektívy teórií evolúcie, učenia a detekcie signálu som priblížila minule, ponúkli zhruba takéto odpovede [9]:

Kľúčové faktory negatívnych nálad - anhedónia, pesimizmus a únava pri depresívnej a ostražitosť, selektívna zaujatosť potenciálnym ohrozením a fyziologické nabudenie pri úzkostnej - predstavujú prostriedky, ktorými nálady plnia svoje adaptívne funkcie v situáciách zahŕňajúcich napríklad tragickú stratu, ohrozenie, izoláciu či chudobu. Takéto situácie sú však neraz aj spúšťačom depresie či úzkostnej poruchy, zaraďovaných medzi choroby, teda stavy, v ktorých je súbor príznakov dôsledkom zlyhania systému. Každá hranica normálnosti založená čisto na symptómoch je teda, nielen podľa týchto autorov, nevyhnutne "do istej miery" (ako to zjemňujúco podali...) arbitrárna a musí pripúšťať plynulý prechod od vážnej poruchy k "normálnemu, ale nešťastnému" stavu.

(Nedá mi tu nespomenúť, ako aj jeden z najznámejších a vraj i najvplyvnejších súčasných terapeutov a psychiatrov, I. D. Yalom (tiež kritik súčasných, ekonomickými silami pokrútených, trendov ako diagnostika založená len na symptómoch a krátka, uniformná terapia podľa presného návodu [10]), vysvetľoval, že jedným z hlavných dôvodov, prečo je natoľko náročné definovať a popísať normálnosť, je, že stres a utrpenie sú univerzálne a všadeprítomné a "rozdiel medzi normálnosťou a patológiou je kvantitatívny, nie kvalitatívny" [11, str. 175, môj preklad]. Takto vytrhnuté z kontextu princípov jeho existenciálnej terapie to môže znieť menej presvedčivo, zaujalo ma však práve, ako rovnaký záver vyplynul aj z celkom iného prístupu a odlišných argumentov. Páči sa mi, že Yalom sa nevyhýba "nálepke" pacient (čiže ju zjavne nepovažuje za "stigmatizujúcu") a píše: "Často sú to iba vonkajšie okolnosti, čo rozhodne, že jedna osoba je označená ako pacient a iná nie: napríklad finančné zdroje, dostupnosť psychoterapeutov, osobné a kultúrne postoje voči terapii [...]" [11, str. 175, môj preklad]. Hoci sa táto myšlienka týkala psychoterapie, napadá mi hneď niekoľko príkladov jej platnosti aj v rôznych oblastiach medicíny...)

Evolučná perspektíva umožnila definovať poruchu ako stav, kedy biologický systém neprináša efekty, ktoré viedli k jeho selekcii počas evolúcie, a zároveň sú dôsledky tohto stavu pre organizmus škodlivé. (O tejto Wakefieldovej teórii by som sa rada podrobne zmienila inokedy.) Ostáva však otázne, nakoľko škodlivé tie dôsledky musia byť, takže arbitrárnosť rozhodnutia o hranici tento pohľad neodstraňuje. Navyše je obvykle veľmi náročné dokázať, že by afektívna odpoveď určitej osoby bola nepatričná vzhľadom na jej okolie a stav - už preto, že len ojedinele sa dajú získať vyčerpávajúce a dostatočne objektívne informácie o jej živote. Nemožno zabúdať ani na značnú geneticky podmienenú variabilitu populácie v citlivosti systémov nálad. Rozsah genetickej variability je výsledkom evolučných procesov prebiehajúcich v rozličných podmienkach prostredia, i preto "by bolo náročné pokročiť v otázke" (citujem, podľa mňa eufemizujúce, vyjadrenie autorov), aký stupeň vnímavosti, citlivosti systému nálad je normálny v evolučnom zmysle.

Každopádne, systémy nálad nie sú principiálne odlišné od ostatných biologických mechanizmov v tom, že by sa občas nemohli "pokaziť"; stať precitlivenými či nesprávne regulovanými. Viacerí odborníci už poukazovali na to, že v praxi sa rovnaká diagnóza stanovuje ľuďom so zhodnými príznakmi, hoci jedni ich majú v dôsledku životných okolností a ich systémy nálad fungujú správne, zatiaľ čo druhým ich spôsobuje porucha neurobiologických mechanizmov. (Iste to môže trošku skresľovať naše vnímanie hrozivo sa zvyšujúcej prevalencie depresie, lenže to sa dá napraviť dôkladnejšou prezentáciou štatistických dát.) Nettle a Bateson argumentujú, že rozhodnutie pre medicínsky zásah vždy nezávisí od schopnosti rozoznať fungovanie od nefungovania a ako príklad uvádzajú použitie analgézie: Bolesť sa zvykne utišovať bez ohľadu na to, či je jej dôvod známy a prítomnosť normálna, alebo je dôsledkom poruchy samotného systému bolesti. (Obchádzajú tak síce zopár výnimočných prípadov, kde tlmenie bolesti nie je bez kontroverzií, napríklad epidurálnu analgéziu pri pôrode, ktorá vraj môže niekedy viesť k neželaným následkom, ale principiálne to považujem za veľmi užitočné prirovnanie. Dovolím si ho trochu rozvinúť: Ako by ste sa cítili, keby vám lekár namiesto podania analgetika vysvetlil, že vás to bolí, lebo ste sa dochrámali (/popálili/podstúpili operáciu/...) a samé to prirodzene prejde, keď sa vám zahoja poškodené tkanivá, na ktoré vás tá bolesť upozorňuje, pričom musíte byť v pokoji a dávať si na seba pozor a práve bolesť, ktorú tak nerozumne zatracujete, sa postará, aby ste nepodnikli nič neadekvátne namáhavé či riskantné?) Farmakologicky teda zvykneme regulovať systémy organizmu aj v prípade, že nemajú dokázateľnú poruchu vzhľadom na svoju funkciu z evolučného hľadiska. Odôvodnením v takýchto prípadoch je... utrpenie. Prečo by malo byť psychické utrpenie výnimkou, ešte keď ho všetci, ktorí ho podstúpili, vyhlasujú za horšie než fyzické?

Áno, mne tiež okamžite napadajú námietky a neprekvapilo by ma zo strany čitateľov pobúrenie, že zavádzam zamlčiavaním dôležitosti odstraňovania pravých príčin utrpenia, ako aj častých vedľajších účinkov medikamentóznej liečby. Lenže to som nespochybňovala ani nebudem. Ak si pomôžem opäť analógiou s bolesťou; nájdenie príčiny môže trvať dlho a jej odstránenie ešte dlhšie, ak je to vôbec v ľudských silách. A predsa podávame lieky na lepšie znášanie zatiaľ nevysvetlených stavov a terminálne chorým doprajeme morfium. Ani sa a priori neobávame, že človek so zapáleným zubom kvôli úľave vďaka lieku nevyhľadá zubára a nedovolí mu liečiť či odstrániť zub (hoci sa to vraj občas stáva, každý však asi časom "podľahne" a pôjde - je to každopádne jeho osobné rozhodnutie a zodpovednosť). A už vôbec sa nebojíme, že keď za lekárom príde, ten ho pošle domov len s analgetikom. Keby sa to stalo, dotyčný by iste rýchlo zmenil zubára, pretože má aspoň natoľko dostatočnú predstavu (!), čo od liečby očakávať... A problém možných vedľajších účinkov súčasných liekov (odrážajúcich hlavne náš stupeň vedeckého vývoja, na ktorý by bolo márne sa hnevať) je tiež na dlhú debatu. Takisto tu ale vnímam ako kľúčovú kvalitnú komunikáciu s lekárom a spoluúčasť informovaného pacienta na rozhodovaní. Je predsa veľmi individuálne, komu čo stojí za to podstúpiť, aby sa zbavil nejakých príznakov, takže stanovovať zaväzujúce kritériá by tu zrejme nemalo zmysel.

Naposledy sa ešte vrátim k spomínanému článku, v závere zdôrazňujúcemu smer, ktorým by sa z hľadiska behaviorálnej ekológie mali častejšie a dôslednejšie uberať naše snahy o zníženie výskytu porúch nálady: Zatiaľ čo súčasná liečba (ktorej dôležitosť autori nepopierajú) sa vraj prevažne snaží o zmeny spôsobov uvažovania spätých s depresívnou či úzkostnou náladou (čo je princípom kognitívno-behaviorálnych terapií), prípadne o chemické ovplyvnenie dejov v mozgu, širší, evolučný kontext nabáda k sústredeniu sa na možné zmeny prostredia. Keby bolo menej "trestajúce" a viac "odmeňujúce", najmä k ľuďom z rizikových skupín (chudobní, nezamestnaní, mimoriadne zraniteľní, sociálne izolovaní), a zároveň by bol lepšie chránený fyzický stav obyvateľov (cez kvalitnejšiu stravu a medicínsku starostlivosť), mali by sme zaznamenať aj pokles depresívnych a úzkostných nálad. Ten by sa dotkol aj ľudí s vysokou citlivosťou systémov nálad, ktorých dnes obvykle považujeme za "chorých", ale tiež ďalších, ktorí nespĺňajú súčasné diagnostické kritériá, a predsa sú nešťastní. Biologický prístup nás teda pekným oblúkom priviedol k dôrazu na sociálny aspekt biopsychosociálneho modelu psychických porúch, prezentujúc depresiu a úzkosť nielen ako problémy jednotlivca, ale ako dôsledky interakcií jeho mozgu so spoločnosťou a prostredím, ktoré sme si vybudovali.

Vnímam to tiež ako ďalšiu indíciu, že podmienky, ktoré sa nám zdajú na pohľad jednoznačne "menej trestajúce, viac odmeňujúce a dôkladnejšie chrániace naše zdravie", než znášali naši predkovia, zrejme nebudú "až takým pokrokom" a ostáva nám odhaliť ešte veľa neintuitívnych charakteristík, ktoré ich tak vzďaľujú od nespoznateľného, nestanoviteľného, a predsa obvykle želaného, ideálu. Na druhej strane netreba zabúdať, že okrem spolupodieľania sa na ich vytváraní a zmenách je kľúčovým aj náš postoj k nim; naše očakávania a spôsob konfrontácie s realitou. Prieskumy študujúce generáciu Severoameričanov narodenú v 70-tych až 90-tych rokoch ukazujú, že „rozdiel medzi tým, čo [mladí] chcú, a tým, čo majú, nebol nikdy väčší," ako sa dozvieme už v úvode knihy Generácia Ja: Prečo sú dnešní mladí Američania sebaistejší, asertívnejší, oprávnenejší - a nešťastnejší než kedykoľvek predtým [12], v ktorej psychologička Jean M. Twenge analyzuje medzigeneračné  svetonázorové a osobnostné rozdiely prispievajúce k nárastu životnej nespokojnosti aj depresie. (Opäť lákavá téma na neskorší článok...)

Každopádne, k prínosnému rozširovaniu našich obzorov rozhodne patria aj odborné debaty o tom, ako vhodne stanoviť hranice normálnosti a choroby a ako docieliť ich správne odzrkadľovanie v praxi. Situácia sa aj pod ich vplyvom nepochybne postupne mení a krátkozraké ekonomické záujmy (z ktorých sú v tomto kontexte "viac než podozrievané" najmä farmaceutické firmy) snáď vždy a všade nedominujú nad prínosmi vedeckého poznania a zdieľania i analýzy hromadených praktických skúseností.

____________________

Použité a/alebo odporúčané zdroje (tak ako doteraz, záujemcom rada pošlem voľne nedostupné články):

Uvedené v texte:

[1] niekoľko málo príkladov, kde možno trošku spoznať československých odborníkov z oblasti starostlivosti o duševné zdravie:

- F-blog - niekoľko článkov MUDr. J. Hašta a publikované rozhovory s ním

- rozhovory K. Sudora pre SME, napríklad:

http://www.sme.sk/c/4144035/judita-somodiova-do-drzky-som-dostala-len-raz.html

http://www.sme.sk/c/4167151/zdena-gesova-vyliecit-chorobneho-ziarlivca-tazko.html

- rozhovor s MUDr. V. Žabkayom

http://www.stopfajceniu.sk/index.cfm?module=ActiveWeb&page=WebPage&DocumentID=10503

- rozhovory T. Brdečkovej v relácii ČT Ještě jsem tady, napríklad:

http://www.ceskatelevize.cz/ivysilani/1059542845-jeste-jsem-tady/200322224940001-dr-bohumila-vackova-psychoanalyticka/

http://www.ceskatelevize.cz/ivysilani/1059542845-jeste-jsem-tady/211562253100004-jeste-jsem-tady-oldrich-vinar/

http://www.ceskatelevize.cz/ivysilani/1059542845-jeste-jsem-tady/202322226170005-doc-mudr-jaroslav-skala/

- blogy na SME, napríklad:

http://patarak.blog.sme.sk/

http://rolandcagan.blog.sme.sk/

[2] on-line učebnica Introduction to Psychology as a Science https://oli.cmu.edu/jcourse/webui/guest/join.do?section=psychology, Open Learning Initiative https://oli.cmu.edu/

[3] Sommes nous tous fous?, diskusia na vlnách Radio Canada 1

[4] World Health Organization. Preamble to the constitu­tion of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference. New York, 19-22 June, 1946; signed on 22 July 1946 by the representa­tives of 61 States (Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April 1948, citované v: RW Manderscheid, CD Ryff, EJ Freeman, LR McKnight-Eily, S Dhingra, and TW Strine (2010). Evolving definitions of mental illness and wellness. Prev Chronic Dis; 7(1): A19.

[5] American psychiatric Association, DSM-5 development: Bereavement exclusion

[6] Allen Frances: Essentials of psychiatric diagnosis: Responding to the challenge of DSM-5. The Guilford Press, New York, 2013.

[7] Judy Stone: Anti-Psychiatry Prejudice? A response to Dr. Lieberman. Scientific American blogs, May 24, 2013.

[8] McGrath CL, Kelley ME, Holtzheimer PE, Dunlop BW, Craighead WE, Franco AR, Craddock RC, Mayberg HS. (2013). Toward a Neuroimaging Treatment Selection Biomarker for Major Depressive Disorder. JAMA Psychiatry 12:1-9.

novinárske ("popularizačné") podanie: Biomarker Could Point the Way Past Trial-and-error Inefficiencies - NIH-funded Study

[9] D Nettle and M Bateson (2012). The evolutionary origins of mood and its disorders. Curr Biol 22(17): R712-21.

[10] webová stránka I. D. Yaloma; Biography

[11] Irvin D. Yalom: The Yalom Reader: Selections From The Work Of A Master Therapist And Storyteller. Basic Books, 1998.

[12] Jean M. Twenge: Generation Me: Why Today's Young Americans Are More Confident, Assertive, Entitled-And More Miserable Than Ever Before. Free Press. New York, 2006.

 

Pár tipov pre tých, ktorí si chcú na kritiku DSM-5 (príp. "bereavement exclusion") utvoriť názor sami (uvádzam tu len seriózne zdroje, nie "bulvár"):

Ronald Pies: How the DSM-5 Got Grief, Bereavement Right, Psychcentral.com

Thomas Insel: Transforming Diagnosis, National Institute of Health, Director's blog

Allen Frances kritizuje DSM-5 v Huffington Post

Heidi Ledford: Diagnostics tome comes under fire, Nature News

David Adam: Mental health: On the spectrum, Nature News

Robert D. Stolorow: Pathologizing Grief

Sharon Begley: Psychiatrists unveil their long-awaited diagnostic 'bible', Thomson Reuters (článok je už nedostupný, ale mám ho stiahnutý)

vysvetlenie rozdielov medzi trúchlením a depresiou:

Ronald Pies: The Two Worlds of Grief and Depression, Psychcentral.com

 

Iné:

Prehľad o DSM-5 vrátane stručného zhrnutia hlavných jeho kritík:

http://en.wikipedia.org/wiki/DSM-5

Medzinárodná klasifikácia chorôb, V. Kapitola: Duševné poruchy a poruchy správania:

http://data.nczisk.sk/old/infozz/mkch/mkch-10/cast0500.pdf

 

Páčil sa Vám tento článok? Pridajte si blogera medzi obľúbených a my Vám pošleme email keď napíše ďalší článok
Pridaj k obľúbeným

Hlavné správy

SVET

Dávajte pozor, kam šliapete. Bitka o Mosul sa vlastne len začala

Islamský štát nemá veľkú šancu ubrániť svoje najväčšie mesto. Zároveň nemá kam ujsť a civilistov berie ako rukojemníkov.

EKONOMIKA

Rumuni aj Bulhari sú na tom s dôchodkami lepšie ako Slováci

Oveľa lepšie vyhliadky má Česko, Poľsko, Maďarsko, Rumunsko a Bulharsko.

KOMENTÁRE

Vojna proti Islamskému štátu už dávno nie je bojom o územie

Región bude krvácať dlhé roky.


Už ste čítali?